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IL DISTURBO DI
PANICO
Trattamenti e psicoterapia
In base al “cannocchiale teorico” con cui il fenomeno
dell'attacco di panico viene osservato, si trovano in
letteratura vari e differenti approcci terapeutici (ad esempio,
farmacologico, cognitivo, comportamentale, psicoanalitico),
utilizzati singolarmente o integrati secondo diverse
combinazioni.
Terapia psicoanalitica
Secondo De Masi (2004),
la terapia psicoanalitica è un eccellente strumento terapeutico
e si propone di liberare il paziente dagli attacchi di panico
avviandolo, allo stesso tempo, verso una crescita emozionale.
Sarti et al. (2000),
elencando i vari tipi di trattamento per il disturbo di panico,
suggeriscono l'utilizzo della terapia psicoanalitica in alcuni
casi specifici. Da molti studi è emerso che, in alcuni
condizioni, l'esordio del disturbo di panico è preceduto da una
significativa incidenza di eventi stressanti, in particolare
eventi di perdita. Gli attacchi di panico sarebbero allora
preparati da immagini, sensazioni, pensieri paurosi, di natura
potenzialmente inconscia, che sono correlati all'angoscia di
essere intrappolati e/o separati da figure di riferimento.
In questi casi, la terapia
psicoanalitica opera sulle dinamiche transferali, ripercorrendo
la storia pregressa del soggetto, focalizzandosi sulla
ricostruzione delle interazioni precoci madre-bambino
internalizzate e sul raggiungimento della costanza d'oggetto che
è strettamente correlata alla sicurezza di sé (Sarti et al.,
2000).
Trattamenti farmacologici
La terapia farmacologica
ha, come risultato diretto, la riduzione delle reazioni
neurovegetative coinvolte nell'attacco di panico.
Nella terapia farmacologica del
disturbo di panico vengono generalmente impiegati i seguenti
farmaci (Sarti et al., 2000):
-
inibitori delle
monoaminossidasi (IMAO)
-
triciclici (TCA)
-
inibitori selettivi
della ricaptazione della serotonina (SSRI)
-
alprazolam
Ad eccezione dell'alprazolam, che
è una benzodiazepina, gli altri psicofarmaci rientrano nella più
vasta categoria degli antidepressivi.
Sarti et al. (2000)
descrivono la terapia farmacologica del disturbo di panico
suddividendola in tre fasi fondamentali:
1.
Fase di
impostazione, finalizzata al controllo degli attacchi di panico,
dell'ansia anticipatoria e dell'evitamento fobico.
2.
Fase di
consolidamento, mirata alla stabilizzazione dei miglioramenti
raggiunti.
3.
Fase di prevenzione
di riacutizzazioni e recidive, finalizzata al raggiungimento del
recupero funzionale.
L'iter terapeutico
consiste inizialmente nella graduale riduzione del dosaggio di
benzodiazepine, nell'eventualità che il paziente le stesse già
assumendo. Poi, viene scelto uno o più farmaci combinati e viene
decisa la dose terapeutica. Il trattamento deve essere
proseguito per circa 6/8 mesi a dose piena, accompagnato da un
eventuale supporto psicoterapeutico. La sospensione della
terapia deve avvenire in modo progressivo e graduale e solo dopo
che sia trascorso un periodo di almeno 8/12 mesi di effettivo
miglioramento (Sarti et al., 2000).
Tra gli svantaggi della
terapia farmacologica Sarti et al. (2000) ricordano gli effetti
secondari indesiderati, il rischio di dipendenza e un
significativo tasso di ricaduta una volta conclusa la terapia,
che oscilla tra il 20% e l'80% nei casi in cui non venga
completata o sia interrotta dopo poco tempo.
Rapee (1987) indica che i
triciclici, in particolare, comportano gravi effetti collaterali
e che la somministrazione di IMAO deve essere necessariamente
accompagnata dall'imposizione di severe restrizioni dietetiche.
Gli effetti indesiderati degli psicofarmaci generalmente
producono, secondo l'autore, bassi livelli di alleanza
terapeutica.
Il paziente va dunque
informato dei rischi legati ad una sospensione brusca o precoce
del trattamento, ma anche della specifica natura degli effetti
collaterali, poiché soprattutto all'inizio del trattamento,
potrebbero essere interpretati come prodromici di un attacco di
panico, inducendo il paziente a sospendere la terapia (Sarti et
al., 2000).
Per questi motivi, Sarti et al.
(2000) ribadiscono la fondamentale importanza di una scelta del
farmaco individualizzata e adattata ad ogni singolo paziente,
tenendo sempre conto dei possibili effetti indesiderati ed
esaltando più possibile l'efficacia di diversi interventi
integrati.
Terapia cognitivo – comportamentale
La terapia
cognitivo-comportamentale è una delle terapie possibili per il
disturbo di panico e per l'agorafobia (Galassi, Ciampelli, 2004;
Sarti et al., 2000; Roth e Fonagy, 1996).
Rientrano in questo gruppo sia
tecniche specificamente cognitive sia tecniche prettamente
comportamentali, utilizzate solitamente in reciproca
interconnessione.
Franceschina et al.
(2004) riprendono la suddivisione proposta da Taylor (2000), che
identifica quattro principali categorie di trattamenti
cognitivo-comportamentali:
-
Interventi psicoeducativi, in
cui il terapeuta fornisce informazioni sul disturbo di
panico, sui modelli cognitivi e sui metodi di trattamento.
-
Interventi di ristrutturazione
cognitiva, che mirano ad individuare e modificare le
convinzioni catastrofiche portando il paziente a sostituirle
con cognizioni più realistiche e non catastrofiche.
-
Strategie di esposizione, in
cui il paziente è portato a svolgere esercizi di esposizione
sia enterocettiva che situazionale, che possono essere
condotti durante le sedute o come compiti da svolgere a casa
settimanalmente. Attraverso questi esercizi è possibile
operare una verifica sui convincimenti catastrofici relativi
alle proprie sensazioni corporee e agli eventi temuti.
-
Altri interventi, come
l'addestramento ad una adeguata respirazione, i training di
rilassamento, le strategie di prevenzione, ecc..
Tra le tecniche
comportamentali Galassi e Ciampelli (2004) individuano la
desensibilizzazione sistematica, l'esposizione in vivo,
l'esposizione simbolica, le tecniche di rilassamento, il
training respiratorio, il training assertivo e le tecniche di
gestione dell'ansia.
Quella considerata più efficace,
in particolare per il trattamento della sintomatologia
agorafobica, è l'esposizione, che può essere effettuata
sia in vivo, cioè mettendo realmente il paziente a confronto con
le situazioni oggetto di evitamento fobico, sia
nell'immaginario, ovvero aiutando il paziente a rievocare la
situazione temuta mediante la ristrutturazione cognitiva (Sarti
et al., 2000)
La tecnica cognitiva più
comunemente utilizzata nel trattamento del disturbo di panico è,
appunto, la ristrutturazione cognitiva, che mira a
modificare le interpretazioni catastrofiche che il soggetto
associa al panico (Barlow, 1988).
Trattamenti combinati
In uno studio condotto da
Barlow et al. (1984) cinque soggetti che soffrivano di attacchi
di panico sono stati trattati con una combinazione di
trattamenti, che comprendeva rilassamento muscolare, EMG
biofeedback, insegnamento di auto-strategie di coping e
interventi per modificare i pensieri che provocano ansia. I
pazienti stati comparati con un gruppo di controllo costituito
da sei soggetti che soffrivano di attacchi di panico e che erano
stati inseriti in una lista di attesa. I risultati hanno
indicato una diminuzione del panico significativamente maggiore
nel gruppo dei soggetti sottoposti a trattamento rispetto al
gruppo di controllo.
In un ulteriore
esperimento (Gitlin et al., 1985) undici soggetti con disturbo
di panico sono stati trattati con un pacchetto di interventi che
includeva educazione, respirazione addominale ed esposizione. I
risultati hanno indicato la scomparsa del panico in dieci degli
undici soggetti a fine trattamento e nel follow-up a distanza di
cinque mesi.
Inoltre, i soggetti hanno
riportato che l'educazione e la rassicurazione sugli attacchi di
panico, attraverso cui sono state modificate le cognizioni
catastrofiche, sono stati a loro parere, tra gli interventi del
pacchetto di trattamento, i fattori di maggior utilità, seguiti
dalla respirazione addominale, che mirava a ridurre l'iperventilazione.
I risultati di questi
due studi, a causa della molteplicità dei trattamenti
utilizzati, non riportano conclusioni che consentano
generalizzazioni sui meccanismi di cambiamento; dimostrano,
tuttavia, che le tecniche psicologiche possono produrre una
significativa riduzione nell'esperienza degli attacchi di
panico.
Dati sull'efficacia dei trattamenti
Roth e Fonagy (1996)
hanno raccolto numerose rassegne di meta-analisi attraverso cui
è stata esaminata l'efficacia dei trattamenti per il disturbo di
panico con e senza agorafobia.
Dai diversi e numerosi studi
meta-analitici sono emersi dati interessanti, che raggiungono
una coerenza significativa e quindi utile a una maggiore
comprensione dell'efficacia dei vari trattamenti.
I soggetti con disturbo
di panico con agorafobia sembrano avere miglioramenti
leggermente inferiori a quelli riscontrati nei soggetti con
disturbo di panico senza agorafobia.
La terapia psicoanalitica
puo' ottenere in condizioni ottimali la remissione completa dei
sintomi offrendo nel contempo al paziente strumenti atti a
garantire la crescita personale e la maturazione emotiva.
Le terapie comportamentali
che utilizzano tecniche di rilassamento e di esposizione sono
risultate in particolar modo rilevanti per il trattamento dei
sintomi fobici, con tassi di successo inferiori, ma comunque
significativi, nel trattamento per il disturbo di panico. Le
tecniche cognitive, invece, sembrano avere un impatto rilevante
nel trattamento dei sintomi del panico.
I trattamenti cognitivi combinati
con l'esposizione sono risultati efficaci per il disturbo di
panico con agorafobia in 2/3 dei casi e per il disturbo di
panico senza agorafobia nel 85% dei casi.
È interessante notare che il
trattamento comportamentale e il trattamento
cognitivo-comportamentale hanno dimostrato un impatto altamente
significativo a livello statistico, ma che, negli studi
presentati, la percentuale di guarigione completa dei pazienti è
stimata tra 1/4 e 1/3 dei casi.
I dati hanno evidenziato
inoltre che i trattamenti psicologici, rispetto a quelli
farmacologici, provocano un miglioramento che, nel complesso, si
mantiene nel tempo, mentre il trattamento farmacologico, se
utilizzato da solo, produce un effetto terapeutico che
generalmente diminuisce rapidamente dopo la sospensione e
provoca facilmente delle ricadute.
I tassi di ricaduta sono inferiori
per la terapia comportamentale e per la terapia
cognitivo-comportamentale. Con la sospensione dei farmaci, i
tassi di ricaduta sono più alti per le benzodiazepine e per l'imipramina,
mentre sono altamente elevati per gli IMAO.
Le benzodiazepine, se impiegate da
sole, hanno un impatto non significativo e, anche se
somministrate in combinazione con il trattamento psicologico,
contribuiscono scarsamente alla riuscita del trattamento. Gli
antidepressivi, invece, nel caso del disturbo di panico,
potrebbero migliorare gli effetti degli interventi psicologici.
In base ai risultati
emersi dalle meta-analisi riportate, Roth e Fonagy (1996)
affermano che, in linea generale, il disturbo di panico (con e
senza agorafobia) risponde meglio al trattamento combinato in
cui vengono adoperate tecniche cognitive e tecniche di
esposizione. Gli autori suggeriscono che questo dovrebbe essere
utilizzato come trattamento elettivo e che il rilassamento
applicato potrebbe offrire un utile contributo aggiuntivo.
I tassi di successo sono
inferiori nei casi particolarmente gravi di disturbo di panico
con agorafobia; per il trattamento di queste condizioni più
severe gli autori consigliano, fra tutti gli interventi,
l'utilizzo di tecniche di esposizione eventualmente affiancate
da una terapia cognitiva, che potrebbe aiutare il paziente a
migliorare la sua capacità di affrontare il panico.
In aggiunta a queste
considerazioni, gli autori ricordano comunque che, anche dopo i
trattamenti considerati più efficaci, una considerevole
percentuale di pazienti, confrontati con un campione sano,
continuerà a presentare dei disturbi. In tal senso la terapia
psicoanalitica, talvolta di durata maggiore rispetto ad altre, è
in grado di offrire maggiori garanzie di stabilità nel tempo
rispetto ai risultati raggiunti.
2008 Serena Terigi. Redazione Pagine Blu degli Psicologi
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